첨단 의학연구에 앞장서는 차움 건진센터 삼성분원

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    Home > 검진/예약안내 > 증명서 발급 안내 > 의료비 납입 증명서

    고객님의 신속한 업무 처리를 위한 서류발급 방법 안내 드립니다
    진료의뢰서 및 진단서가 필요하신 경우에는 담당 의사의 작성이 필요하므로 진료 당일 신청하시거나 전화로
    먼저 신청 및 예약 후 방문하십시오.

    의무기록 사본

    전화 또는 방문신청, 구비서류 제출, 의무기록사본 발급신청서 작성, 수납, 발급

    진료의뢰서 및 진단서, 소견서

    전화 또는 방문신청, 담당교수 진료, 구비서류 제출, 수납, 발급

    영상자료(CD발급)

    전화 또는 방문신청, 구비서류 제출, 영상자료 발급신청서 작성, 수납, 발급

    발급가능서류 및 비용

    종류 발급비용
    진료의뢰서 무료
    진단서, 의사소견서 국문 10,000원 / 영문 20,000원
    의무기록사본 3,000원 (총 5장까지), 1장 추가당 200원
    CD발급(영상자료) 장당 9,000원
    종합검진 결과지 재발급 홈페이지에서 무료로 발급가능 (내원하여 발급시 의무기록사본과 동일수가 적용) 영상자료(CD발급)

    구비서류

    신청자 구비서류
    수진자 본인 사진이 있는 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
    수진자의 친족
    (배우자, 직계 존속∙비속 또는
    배우자의 직계 존속)
    · 수진자 본인의 신분증 사본
    · 신청자의 신분증 또는 신분증 사본
    · 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류
    · 수진자가 자필로 서명한 동의서 (단 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)
    수진자가 지정하는 대리인 · 수진자 본인의 신분증 사본
    · 신청자의 신분증 또는 신분증 사본
    · 수진자가 자필로 서명한 동의서
    · 수진자가 자필로 서명한 위임장
    (단 수진자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 수진자의 부모가 작성하며,
    가족관계증명서나 주민등록표등본을 첨부)
    진료기록 열람 및 사본발급 위임장 양식 한글문서 다운로드
    진료기록 열람 및 사본발급 동의서 양식 한글문서 다운로드

    전화신청 및 문의

    • 전화신청 문의번호 : 02-2191-3912, 3939
    • 의무기록사본 발급, 영상자료발급은 방문 전 전화하시면 대기시간을 줄일 수 있습니다.

    발급시간 및 장소

    • 발급시간 : 평일 오전 8시~11시30분, 오후1시30분~ 4시, 토요일 오전 8시~11시30분
    • 발급장소 : 차움건진센터 삼성분원 2층 원무과